返戻とは。正常・警告との違い
事業所が国保連に送った請求は、まず国保連が一次審査（機械による審査）を行い、その結果をもとに市町村が二次審査を行います。千葉市の事業者説明会の資料（令和3年3月24日）によると、平成30年度から市町村は一次審査を国保連に委託しており、一次審査の結果は次の3つに分かれます。
返戻になった請求は、給付費が支払われません。練馬区の資料の例では、1月サービス分を2月に請求すると、2月下旬に国保連から支払額とあわせて返戻の知らせが届き、返戻分を除いた給付費が3月15日ごろに振り込まれます。返戻分は直してから、3月以降にあらためて国保連へ請求します。
練馬区の資料の例では、1月にサービスを提供した分を2月に国保連へ請求します。2月下旬に国保連から支払額とあわせて返戻の知らせが届き、3月15日ごろに返戻分を除いた給付費が振り込まれます。返戻分は直してから、3月以降にあらためて国保連へ請求します。
| 審査の結果 | 意味（千葉市の資料による） |
|---|---|
| 正常 | 受付審査・資格審査・支給量審査で問題がないと判定された請求 |
| 警告 | 機械的に判断がつかないもの。市町村が二次審査で確かめ、返戻にする場合がある |
| 返戻（エラー） | 各種台帳情報との不整合や、報酬算定ルールに則していないもの |
国保連の一次審査で突き合わせるもの
一次審査は、受付審査・資格審査・支給量審査の順に行われます。受付審査で返戻になった請求は、その先の資格審査・支給量審査が行われないため、受付審査の誤りを直して送り直すと、次の資格審査で別の返戻が出ることもあります（千葉市の資料）。
また、平成30年11月審査分から令和2年11月審査分にかけて、それまで「警告」だったものの一部が段階的に「返戻」に変わりました。第3段階（令和2年11月審査分）では、請求明細書と実績記録票のサービス提供量の整合性などが対象になっています。
事業所が送った請求は、国保連の一次審査で受付審査・資格審査・支給量審査の順に確かめられ、その結果をもとに市町村が二次審査を行います。受付審査で返戻になった請求は、その先の資格審査・支給量審査が行われないため、直して送り直すと次の審査で別の返戻が出ることがあります。二次審査では、警告が出た請求を市町村が確かめ、返戻にする場合があります。返戻になった分の給付費は支払われず、直してから国保連へ再請求します。
| 審査 | 突き合わせる相手 |
|---|---|
| 受付審査 | 請求情報の中の整合性。市町村台帳・事業所台帳など |
| 資格審査 | 市町村が登録した受給者台帳（受給者証の内容） |
| 支給量審査 | 決定支給量を超えていないか、利用者負担の上限額が正しく管理されているか、サービス提供実績記録票との突き合わせ |
返戻になりやすい理由と、エラーの例
自治体が事業所向けに公開している資料から、よく挙げられている理由をまとめました。エラーコードは資料に載っている例で、すべてではありません。届いた「一次審査処理結果票」のコードと内容を確かめてください。
| 理由 | 例・エラーコード | 出典 |
|---|---|---|
| 実績記録票と請求明細書が合わない | PP19（実績記録票に該当するサービスが請求明細書に存在していません） | 千葉市（発生件数の多い返戻として掲載） |
| 受給者台帳に、その月に有効な支給決定が登録されていない | EG03。市町村の登録が請求までに済んでいない（または誤り）ことが原因の大半とされる | 千葉市 |
| 受給者証番号の誤り | EG01・EG02（児）は受給者台帳に無い番号。転出後の請求や、18歳に達したのに前の番号で請求したときはEG20・EG45（児） | 練馬区 |
| 契約内容と支給決定の不一致 | 受給者証の決定サービスコードと違うコードで契約情報を入れた。契約期間が支給決定期間の外 | 練馬区 |
| 利用者負担額の誤り | 更新で上限月額が変わっている、上限額管理がされていない、上限額管理結果票と違う額で請求している。上限額管理事業所番号の相違はエラー | 練馬区 |
| 支給量の超過 | 複数の事業所の提供量の合計が、受給者証の決定支給量を超えた | 練馬区 |
| 他の事業所との実績の重複 | 早退したのに定型の時間で一括入力し、同じ時間に別のサービスが入っていた。欠席時対応加算と、同じ日の別の事業所の利用 | 練馬区 |
返戻と過誤の違い
返戻と過誤は、どちらも請求を直す手続きですが、給付費が支払われたかどうかで分かれます。
千葉市の資料では、市が二次審査で返戻にした請求は「SA01（事業者の請求誤り）」と表示され、再請求の際に過誤申立書は要らないとしています。過誤申立書の提出先・締切は自治体ごとに決まっているため（練馬区は毎月15日締切）、支給決定を受けた市町村の案内で確かめてください。
| 項目 | 返戻 | 過誤 |
|---|---|---|
| いつ | 審査で誤りが見つかったとき | 支払いが決まった後に、事業所が誤りに気づいたとき |
| 給付費 | 支払われない | いったん振り込まれ、後で取り消して差し替える |
| 手続き | 直して国保連へ再請求 | 市町村に過誤申立書を出し、過誤の処理の後に国保連へ再請求 |
請求を送る前に確かめること
上の表の理由の多くは、受給者証・契約・実績・上限額管理の食い違いです。毎月の請求の前に、次の順で突き合わせます。
- 受給者証の番号・支給決定期間・決定サービス・支給量・負担上限月額が、請求ソフトの登録と一致しているか（更新や18歳到達で変わっていないか）
- 契約情報のサービスコードと契約期間が、受給者証の決定内容と支給決定期間の中に収まっているか
- 月の提供量の合計が支給量を超えていないか。他の事業所と契約がある人は、事業所ごとの契約支給量の内か
- 実績記録票（利用者の確認を受けたもの）と請求明細書の日・時間・加算が一致しているか。早退・欠席は定型の時間ではなく実態どおりに入れたか（指定基準は、サービスを提供したら記録し、利用者の確認を受けるよう定めています。居宅介護の第19条で、生活介護・就労系なども準用）
- 上限額管理の対象者は、上限額管理結果票の管理結果・金額と、明細書の利用者負担額が一致しているか
- 新しい利用者や更新があった人は、市町村の受給者台帳への登録が済んでいるか、気になるときは市町村に確かめる
- 前の月に返戻になった請求の再請求を入れ忘れていないか
よくある質問
返戻になった請求は、いつ再請求できますか。
返戻になった分の給付費は支払われないため、内容を直して翌月以降の請求で国保連へ送り直します（練馬区の資料）。受給者台帳の登録が原因のときは、市町村で登録が済んだことを確かめてから再請求します。
「警告」が出た請求は、そのまま支払われますか。
警告は機械的に判断がつかないもので、市町村が二次審査で確かめます。請求の誤りや算定要件を確かめられない場合は返戻になることがあります（千葉市の資料）。一次審査処理結果票の警告の内容を確かめておきます。
自分の事業所では誤りが見当たらないのに、EG03 で返戻になりました。
千葉市の資料では、EG03 は市町村による支給決定情報の登録が請求期間までに済んでいない（または誤りがある）ことが原因の大半とされています。支給決定をした市町村の担当に登録の状況を確かめ、済んでいれば再請求します。
